Kalp Damar Cerrahi
Koroner Arter Hastalığı

Ateroskleroz ( damar sertliği ) olarak bilinen damar hastalığına bağlı olarak kalbi besleyen  koroner arter dediğimiz kalbin kasını besleyen atar damarların yavaş yavaş daralması ile meydana gelen patolojik durum ve bu duruma bağlı olarak ortaya çıkan klinik tabloların bütünü  koroner arter hastalığı olarak adlandırılır. 

Koroner arter hastalığı günümüzde dünyada en sık görülen ve dünyadaki bütün toplumlar için en önemli sağlık sorunlarından biridir. Bu hastalığın en önemli özelliği ileri evrelerde hayatı tehdit edebilen miyokard enfarktüsüne yol açabilmesidir.  Bu hastalıkta, koroner damarlarda yer yer, başta kolesterol olmak üzere bir takım maddeler birikmekte ve buralarda darlıklar (plaklar ) ve tıkanıklıklar oluşmaktadır. Bunun sonucu olarak kalbin beslenmesi bozulmakta, kalbin ritmik çalışmasında ve kasılmasında hastalığın ciddiyetiyle orantılı olarak bozukluklar oluşmaktadır.

 

Koroner arter hastalığının nedenleri:

Günümüzde en önemli mortalite ve morbidite nedeni olan koroner arter hastalığının (KAH) prevalansı Yapılan eğitim çalışmaları ve koruyucu hekimlik uygulamaları sonucu  Kuzey Amerika, Batı Avrupa ve Avusturalya'da düşmekte, Doğu Avrupa ve Asyada ise artmaktadır. KAH prevalansının azalmasında, bu toplumlarda sigara, kolesterol ve hipertansiyon ile savaşın büyük katkısı olmuştur.

Riskin arttığı toplumlarda ise obezite ve diğer çevresel etmenlerde olumsuz yönde gidiş gözlenmiştir. Bugüne dek yapılan epidemiyolojik ve klinik çalışmalarda KAH'na yol açan çok sayıda risk faktörü iyi tanımlanmıştır. Bu faktörlerin, gelecekteki koroner arter hastalığı riskini belirlediği Framingham Çalışması gibi popülasyon çalışmaları sonucunda ortaya çıkmıştır. Risk etmenlerinin belirlenmesi ardından bunları ortadan kaldırmaya yönelik çalışmalar başlamıştır. Çok yönlü risk faktör modifikasyonunun kardiyak mortaliteyi azalttığına yönelik çok sayıda çalışma vardır.  Örneğin bazı epidemiyolojik klinik çalışmalarda diyet, yaşam tarzının değiştirilmesi, egzersiz ve ilaç  tedavileri ile kardiyak olaylarda %50'ye varan azalma sağlanmıştır.

Çoğu kişide birden fazla risk faktörü olduğundan, genelde amaçlanan kişinin global riskini hesaplayıp buna yönelik girişimde bulunmaktır. Günümüzde bilinen bağımsız risk faktörlerini tek tek incelersek, bazılarını ortadan kaldırmakla kesin olarak koroner mortaliteyi azaltabildiğimiz kanıtlanmıştır. Bazı risk faktörlerinin ise, koroner olayları azaltsalar da, mortaliteyi kesin olarak azalttığı kanıtlanamamıştır.

Eldeki bilgilere göre bilinen en önemli risk faktörleri ve bunların etkileri  aşağıda tartışılmıştır.

Erkek cinsiyet:

İlerlemiş aterosklerotik lezyonlar erkeklerde kadınlardan yaklaşık 20 yıl daha erken ortaya çıkmaktadır. Erkeklerin major risk faktörlerine daha ağır ve uzun süreler maruz kalmaları KAH daki cinsiyet farkını kısmen açıklayabilir. Erkeklerde puberte ile birlikte LDL kolesterol yükselip HDL kolesterol düşerken, kadınlarda bu değişim gözlenmez. Cinsiyet farkının bir yönü de hormonal farklılıklarla ilgili olabilir. Östrojenler, plazma lipoproteinleri üzerinde olumlu bir etkiye sahiptirler ve postmenopozal kadınlarda östrojen tedavisi koroner hastalığı riskindeki artmayı geciktirmektedirler.  Arterlerde dihidrotestosteron, progesteron ve östrojen reseptörleri mevcuttur ve bu hormonlar ateroskleroz ve sekellerinin gelişimini doğrudan etkileyebilirler. Ancak bu etkiler henüz tatminkar bir şekilde ortaya konmamıştır. Sonuçta cinsiyet farkının nedenlerinin önemli bir kısmı halen iyi bilinmemektedir.

Sigara:

Sigara ile kardiyovasküler hastalıklar arasındaki sıkı ilişki iyi bilinse de, bu riskin altında yatan mekanizmalar yeterince aydınlık değildir. Sigara, aterom plaklarının, özellikle de abdominal aorta ve alt ekstremitelerdekilerin sıklığında bir artmaya yol açmaktadır. Sigaraya bağlı aterosklerozu inceleyebilecek hayvan modelleri yoktur. Ancak çeşitli gözlemlere dayalı veriler, sigaranın aterojenik etkilerini kan fibrinojen konsantrasyonunu yükselterek, trombosit tepkilerini artırarak ve sekonder polisitemiyi  indükleyerek kan vizkozitesini artırmak yoluyla yaptığını düşündürmektedir. Ek olarak, endotel disfonksiyonu tarafından indüklenen değişmiş vasküler reaktivite ve/veya nikotin damar tonusunun artmasını kolaylaştırır. Sigara, ayrıca HDL kolesterolünü azaltır ve LDL kolesterolün oksidasyonunu, muhtemelen sigara dumanındaki serbest radikaller yoluyla kolaylaştırır. Bir hipoteze göre de sigara dumanı ve içindeki metabolitler mutajenik bir etki göstererek damar düz kas hücrelerinin monoklonal proliferasyonuna yol açabilirler.

Çok sayıda epidemiyolojik çalışma sigara içenlerde ölümcül koroner olayların %70 arttığını göstermiştir. Ayrıca nonfatal koroner olaylar da sigara kullananlarda iki ila dört kat daha fazla görülür. Miyokard infarktüsü geçiren kişilerin sigaraya devamı halinde tekrar infarktüs geçirme riski %22-45 artar.

Pasif olarak sigara dumanına maruz kalmak da riski arttırır. Koroner olay yanısıra inme riski de sigara kullananlarda artmaktadır. Bugüne kadar yapılan üç prospektif randomize primer korunma çalışmasında sigaranın bırakılması ile koroner olayların azaldığını göstermek mümkün olmuştur. Sigaranın bırakılması ile kardiyovasküler risk, yaşlı hastalarda bile hızla düşmeye başlar. Bir yılın sonunda %50 kadar azalan risk, 10 yıl kadar bir süre geçmesiyle koroner olay açısından giderek kaybolur. Risk azalmasının bu denli hızlı olmasının nedenleri protrombotik değişikliklerin, karboksihemoglobindeki artmanın ve koroner spazmın hızla düzelmesinin ardından HDL ve endotel fonksiyonlarının iyileşmesidir.

Hipertansiyon:

Hipertansiyon, aterogeneze birbiriyle bağlantılı birkaç mekanizma üzerinden katkıda bulunur. Endotel disfonksiyonu hipertansiyonun erken evrelerinden itibaren ortaya çıkar. Endotele bağımlı vazodilatatörlere yanıtın azalması, lipoproteinlere karşı damar permeabilitesinin artması, endotelin üretimi ve artmış lökosit yapışabilirliği endotel disfonksiyonunun aterogenezi destekleyen olumsuz etkileridir.

 Gerek sistolik, gerek diyastolik kan basıncı ile koroner olay ve inme gelişme riski arasında önemli bir ilişki olduğu, günümüze dek yapılan çalışmalarda belirlenmiştir. Hipertansiyonun koroner ve serebrovasküler olaylara yol açma riski ileri yaş ve risk faktörlerinin sayısı ile artmaktadır. Özellikle sistolik hipertansiyonun inme, koroner olay ve mortalite için önemli bir risk faktörü olduğunu göstermiştir. Dörtyüzbin kişiyi içeren dokuz ileriye dönük araştırmanın yer aldığı bir metaanalizde sistolik ve diyastolik kan basınçlarıyla KAH arasındaki bağlantının doğrusal olduğu, yüksek değerlerde üç kata varan bir rölatif riskin varlığı gösterilmiştir.

 Günümüze dek elli bine yakın hasta üzerinde yapılan randomize, plasebo kontrollü çalışmaların gösterdiğine göre, tedavi ile sistolik ve diyastolik kan basınçları 13 ve 6 mm Hg düşürülünce, inme riskini %38 oranında, koroner olayları ise %16 oranında azaltmak mümkün olmaktadır. Hipertansiyon tedavisi ile özellikle yaşlı hastalarda koroner olaylarda gençlerde saptanandan daha fazla azalma sağlanabilmektedir.

Diyabet (şeker hastalığı):

Diyabette aterosklerozun etiyolojisi büyük ihtimalle çok faktörlüdür. Kronik hiperglisemi, amino asid rezidülerinin nonenzimatik glukasyonuna  bağlı olarak protein fonksiyon ve yapısında önemli değişimlere yol açar. Bu özellikle tip-I diyabette ön plandaysa da, tip-II diyabette de görülür. Hemoglobin A için söz konusu olduğu gibi, hipergliseminin boyutları protein glukasyonunun derecesini belirler. Tip-II diyabetteki veya iyi kontrol edilemeyen tip-I diyabetteki insülin rezistansına hiperinsülinemi eşlik eder. Buna "insülin büyüme faktörü-1" gibi, dolaşımdaki insüline bağlı büyüme faktörlerinin artması yol açar. Glukoze proteinler ve çeşitli yerel büyüme faktörleri, olgun aterosklerotik plağın fibromüsküler komponentinin proliferasyonunu uyarabilirler.

Diyabetli hastalarda, lipoprotein düzeyleri, örneğin LDL kolesterol düzeyi anormal olmayabilir. Ancak lipoproteinler glukoze olabilirler ve bu da fonksiyonlarında anormalliklere yol açar.

Hiperkolesterolemi:

Plazmadaki kolesterolün çoğu düşük dansiteli lipoprotein olan LDL tarafından taşınır. En aterojen lipoprotein olan LDL düzeyleri, total ve doymuş yağların fazla tüketilmesi, aşırı kalori alınması, obezite ve fiziksel inaktivite ile artar. Ayrıca plazmadan LDL temizlenmesini sağlayan LDL reseptörlerine genetik nedenlerle düşük afinite olması da plazma LDL düzeylerini yükseltir. Bunun yanısıra diabetes mellitus, hipotiroidi, kronik böbrek yetersizliği, alkol kullanımı ve bazı ilaçların kullanımı gibi durumlarda ikincil olarak da LDL düzeyleri artar. Neden ne olursa olsun, artmış LDL damar duvarında depolanarak aterosklerotik lezyonun gelişmesine katkıda bulunur.

Serum kolesterolü ile KAH gelişimi arasında sürekli, dereceli ve kuvvetli bir ilişki olduğu erken epidemiyolojik çalışmalardan Framingham  ve MRFIT çalışmalarında gösterilmiştir. Yaklaşık 400.000 kişinin tarandığı MRFIT çalışmasında  total kolesterol ve koroner olaylar arasında adeta lineer bir ilişki olup, eğri 200 mg/dl üzerinde dikleşmektedir. Kolesterolu düşürmekle klinik olaylarda azalma sağlamanın olası olup olmadığı 1970'lerde araştırılmaya başlanmıştır. Bu amaçla kolesterol düşürücü olarak diyete ilaveten safra bağlayıcı reçineler, fibratlar veya niyasin kullanılarak kolesterolün düşürülmesiyle koroner olayların azaldığı gösterilmiştir. Çlışmalardan  çıkan sonuç, total kolesterol düzeylerinde sağlanacak %1'lik düşüşün, koroner olayları %2 oranında azaltacağı şeklindedir.

Bunun ardından daha az sayıda hasta içeren ve kolesterol düzeylerinin düşürülmesinin koroner anjiyografide saptanan lezyonların ilerlemesine olan etkisini araştıran anjiyografik regresyon çalışmaları  yapılmıştır. Bu çalışmalardan elde edilen bilgi, total ve LDL kolesterolü düşürmenin lezyon progresyonunu azalttığı, hatta bazen regresyonu sağladığıdır. Aslında bu çalışmalara göre stenoz derecesinde azalma %1-2 civarında olup tüm lezyonların sadece %12'si regresyona uğramaktadır. Ancak bazı çalışmalarda tedavi gören kesimde klinik olaylarda %80'lere varan azalma görülmektedir. Buradan ortaya çıkan plak stabilizasyonu kavramına göre, lezyondaki gerileme minimal de olsa, hassas plaklar stabilize olup rüptür olasılığı azalmakta; böylece plak rüptürüne bağlı gelişen akut klinik olaylar olan ani ölüm, kararsız angina ve miyokard infarktüsü azalmaktadır. Tüm regresyon çalışmalarının metaanalizinde koroner olaylarda %47 civarında bir azalma saptanmıştır. Böylece, tedavi gören popülasyonu, metodolojisi ve tedavi türü farklı olan birçok çalışma, kolesterol düşürücü tedavinin koroner olay gelişimi ve mortaliteyi azalttığını kanıtlamıştır.

HDL kolesterolün ateroskleroz gelişiminde koruyucu bir rolü vardır. Aterosklerotik lezyonlardan kolesterolün geri alınmasının HDL tarafından ve muhtemelen reseptör bağlantılı mekanizmalarla sağlandığı hipotezi ileri sürülmüştür. Düşük HDL, yani 35 mg/dl altındaki HDL-K değerlerinin önemli ve bağımsız bir koroner risk faktörü olduğu bilinmektedir. Gerek Türk Kalp Çalışması, gerekse TEKHARF Çalışmasına göre, ülkemiz erkeklerinin %50'sinde HDL-K bu değerlerin altında olduğundan, konu ülkemiz için önem taşımaktadır.

Obezite:

Şişmanlık, koroner kalp hastalığı ile ilgili erken dönem epidemiyolojik çalışmalarda  bir risk  gözükmüştür. Ancak çok değişkenli (multivariate) analizlerde, serum lipidleri, diyabet ve hipertansiyon işin içine katılınca, şişmanlığı tek başına değerlendirmek zorlaşmaktadır.  Zira şişmanlık kendisi hiperlipidemi, diyabet ve hipertansiyona zemin hazırlamaktadır. Buna karşın, şişmanlığa bağlı risk yalnızca şişmanlığın derecesiyle değil, yağın vücuttaki dağılımı ile de bağlantılıdır. Yağın karın bölgesinde toplanması ile karakterize viseral adipozite, koroner arter hastalığı riski açısından çok daha önemlidir

Beden kitle indeksi (kilo / metre olarak tanımlanan boyun karesi) ile mortalite arasında doğrusal bir ilişki vardır. Şişmanlık ile hipertansiyon, glukoz intoleransı, trigliserid yüksekliği ve HDL düşüklüğü genelde birlikte olur, bunlar da artmış koroner riske katkıda bulunurlar. Beden kitle indeksinin 25 kg/m2 altında olması normal kabul edilir. 25-30 kg/m2 arası kilo fazlalığı, 30 kg/m2 üzeri ise obezite kabul edilir. Artmış bel/kalça oranı yani abdominal obezite, KAH riskini özellikle arttırır. Erkeklerde 0.9, kadınlarda 0.8 altındaki bel kalça oranı normal kabul edilir. TEKHARF çalışmasında yaklaşık 2.5 milyon erkek ve 5.3 milyon kadında obezite (BKİ >30 kg/m2) bulunduğuna göre, şişmanlık halkımızda yaygın bir risk faktörüdür. Obezitenin giderilmesi diğer birçok risk faktörünü olumlu yönde etkileyecektir.

Fiziksel Aktivite Azlığı:

Fiziksel aktivite azlığı ve fizik kondisyon yetersizliği de, aynı obezite gibi  bir risk faktörüdür. Düzenli egzersizin hem kardiyovasküler sisteme, hem de kardiyak risk faktörlerinden kan basıncı, lipid profili, glukoz toleransı, obezite ve tromboza eğilim üzerinde olumlu etkilerinin olduğu bilinmektedir.

Fizik aktivite azlığının KAH riskini iki kat arttırdığı gösterilmiştir. Üstelik ülkemizde yapılan TEKHARF çalışmasında fizik aktivite ve total kolesterol düzeyleri arasında anlamlı bir tersine ilişki saptanmıştır. Fizik olarak aktif kişilerde tüm nedenlere bağlı ölüm daha az görülür. Sağlıklı Harvard mezunlarının 16 yıl izlendiği bir çalışmada düzenli egzersiz yapanlarda kardiyovasküler mortalitede %24, morbiditede %39 azalma saptanmıştır. Egzersiz derecesi arttıkça buna paralel olarak koroner olaylar da azalmaktadır. Yine "Nurses Health Study"de, kadınlarda fizik aktivite arttıkça koroner olaylar ve inme riskinin azaldığı gösterilmiştir. Koroner arter hastalığı gelişmiş kişilerde, ikincil koruma amaçlı egzersiz girişimi uygulanan 22 çalışma vardır. Bunlar tek başına mortalite belirleyecek güçte olmasalar da toplamlarından elde edilen sonuç, koroner mortalitede egzersiz ile %23 azalma sağlandığı şeklindedir. Egzersiz ile koroner olaylarda azalmanın yanısıra, anjiyografik regresyonun da sağlandığı kanıtlanmıştır. Heidelberg çalışmasında sadece egzersiz ile regresyon sağlandığı gibi, elde edilen fayda egzersiz derecesi ile orantılıdır. Ancak KAH gelişmiş kişilerde egzersiz hekim önerisi ile ve gözlem altında, dikkatli yapılmalıdır

Aile Öyküsü:

Koroner arter hastalığı gelişiminde  etmenlerden birdei aile öyküsüdür. Aile öyküsü olan kişilerde erken KAH riski 12 kat artar. Bu yatkınlığın bir kısmı genetik temelleri bilinen çeşitli kardiyak risk faktörlerine bağlı olabilir. Bunlar arasında tek gen mutasyonuna bağlı lipid metabolizması bozukluklarından başka, hipertansiyon, diabetes mellitus ve diğer metabolik bozukluklar gibi daha karmaşık polijenik bozukluklar da sayılabilir. Bilinen risk faktörlerinin kalıtımla geçiş özellikleri dışında da, bazı ailesel faktörlerden söz edilebilir. Bunlar arasında aynı çevreyi ve olumsuz yaşam alışkanlıklarını paylaşmak sayılabileceği gibi, henüz tanımlanmamış genetik faktörler de söz konusu olabilir.

Ateroskleroza ait aile hikayesi alınırken yalnızca koroner kalp hastalığının kendisi ile ilgili değil, ailede mevcut olabilecek diabetes mellitus, hipertansiyon, obezite ve diğer metabolik hastalıklar hakkında da bilgi edinilmelidir..

 

Koroner arter hastalığının belirtileri:

Hastalığın erken evresinde, koroner damarlarda henüz ileri seviyede  bir darlık oluşmamışken, hiçbir bulgu olmayabilir. Hastalık ilerledikçe ve damarın içindeki darlık arttıkça, koroner arterlerlerden geçen kan miktarı ileri derecede azalır ve  kalbin oksijen ihtiyacını karşılayamaz hale gelir ve bu durumda anjina pektoris denilen göğüs ağrısı ortaya çıkar. Yalnız bazen, koroner arter hastalığının çok ciddi darlıklar ve myokardiyal iskemi olsada  hiçbir belirti vermeyebileceği ya da ilk belirtisinin miyokard enfarktüsü olabileceği de unutulmamalıdır. Koroner arter hastalığında  görülen ağrılar ve özellikleri şu şekilde sınıflanabilir.

1. Gizli Kalp Hastalığı, Asemptomatik Darlık; Tıp dilinde sessiz iskemi olarak adlandırılır .İskemi; damar tıkanıklığına bağlı olarak ilgili kalp bölgesinin yeterince beslenememesi durumudur. Koroner damarlarda önemli derecede darlık olmasına rağmen hastanın hiç şikayetinin olmaması durumuna sessiz iskemi denir. Bu hastaların bazılarında kalbin beslenmesi etkilenmiş olabilir ama hastanın hiç şikayeti yoktur. Bu sessiz iskemi durumu daha çok diyabetik ( şeker hastalarında ) hastalarda ve ailesinde (1. derece akrabalarında ; anne-baba-kardeş ) erken yaşlarda damar tıkanıklığı öyküsü olanlarda daha sık görülür. Sessiz iskemi , Efor testi ,kalp sintigrafi (myokard perfüzyon sintigrafisi ) ya da koroner BT anjiyografi ile yakalanabilir.

2. İstikrarlı Göğüs Ağrısı (Stabil Angina Pektroris); Koroner arterdeki darlıklar ciddi dereceye ulaşınca hastalarda efor sırasında göğüsde baskı tarzında sıkıştırıcı ağrılar ya da yanmalar oluşmaya başlar .Bu ağrılar ya da yanmalar genellikle iki göğüs arasında , bazen sol göğüsde ,nadiren sağ göğüsde , bazen göğsün tamamında olabilir ve buradan genelde sol kola ( bazen iki kola ) , boyuna, alt çeneye ve sırta yayılabilir. Ağrılar dinlenmek ile 5-15 dakikada ya da dil altı nitrat tableti kullanılmasıyla  daha kısa sürede kaybolur .Bu ağrılar sinirlenmek ile ya da soğuk havaya maruz kalmak ilede tetiklenebilir. Kişiler bu tarz ağrılar ile uzun yıllar yaşabilir. Hastalar ağrıya maruz kalmamak için eforda hızını azaltabilir ya da ağrılar gelince durup dinlenir , ağrısı geçince sonra yine yoluna devam edebilir.

3. İstikrarsız Göğüs Ağrısı (Kararsız Angina Pektoris = Unstabil Angina Pektoris); Darlık yerinde dinamik değişikliklerin olması ve damarın pıhtı ile tam tıkanmaya yakın duruma gelmesi ile ağrılar kararlı anjinadaki özelliklerini değiştirir, ağrılar  sıklaşmaya, daha kısa mesafede olmaya ya da istirahatte de gelmeye başlar , daha uzun sürebilir. İstirahate veya ilaca kolay cevap vermeyebilir (kararsız angina). Bu tür angina infarktüse yol açabildiğinden daha tehlikelidir. Acilen kalp merkezine başvurmalıdır.

4. Ani Kalp Krizi (Akut Myokard İnfaktüsü); Koroner damarın tam tıkanması halinde çok daha şiddetli ve uzun süren göğüs ağrısı olur.Kriz istirahatte , gece uykuda iken , ani psikolojik travma ya da efor sırasında başlayabilir. Kalp krizi sırasında göğüsde baskı tarzında sıkıştırıcı ağrılar ya da yanmalar oluşmaya başlar .Bu ağrılar ya da yanmalar genellikle iki göğüs arasında , bazen sol göğüsde ,nadiren sağ göğüsde , bazen göğsün tamamında olabilir ve buradan genelde sol kola ( bazen iki kola ) , boyuna, alt çeneye ve sırta yayılabilir.Ağrıya bulantı ,kusma , soğuk soğuk terleme , baş dönmesi eşlik edebilir.Hatta bilinç kaybı ve bayılma da olabilir. Bazı kalp krizlerinde de ( inferiyor myokard infarktüsü gibi ) ağrılar mide bölgesinden başlar daha sonra yemek borusuna ,boyna doğru yayılır , bu durumda ağrı gastrit ya da ülser ağrısı ile karışabilir , EKG ile ayırıcı tanısı yapılır. Tıkanan damarın bölgesindeki kalp kası hücreleri 20. dakikadan itibaren yavaş yavaş ölmeye başlar. Damarın tıkalı kalma süresinin 6-12 saati geçmesi halinde, o bölgenin hücreleri canlılığını koruyamaz ,ölür ve geriye dönüşsüz olarak kalp kası harap olur. Böylece kalbin o bölgesi kasılma görevini yapamaz. Hastalar ölümcül ritim bozukluğu ( ventriküler fibrilasyon ) ya da şok gelişmesi sonucunda ölebilirler . Hayatta kalan hastalar ciddi kalp yetersizliği ile ömürboyu mücadele etmek zorunda kalabilirler .Kalp krizlerinde ölüm riski ilk saatde en fazladır . Bu ölümlerin çok büyük bir kısmı, hastanede kolaylıkla tedavi edilebilecek olan (elektro şok uygulaması tedavisi ) ritim bozukluklarından kaynaklanır. Bundan dolayı, benzer ağrısı olan hastalar, özellikle de kalp hastası olduğu biliniyorsa, en kısa zamanda bir sağlık merkezine başvurulmalıdır. Kalp krizi geçiren hastaya ne kadar erken müdahale edersek o oranda kalp kası hücreleri kurtarılmış olur , kalp yetersizliği riski azalmış olur , ölüm riski azalır. Şayet tıkanan damar kalbin küçük bir bölgesinin beslenmesinden ve oksijenlenmesinden sorumlu ise bu kalp krizi yıkıcı olmaz yani hastanın hayatta kalma şansı artar, kalp yetersizliği de gelişmez.

 

Koroner Arter Hastalığının Tanısı:

Koroner arter hastalığı tanısı için öncelikle bir kalp ve damar hastalıkları uzmanının muayenesi gerekir. Doktora şikayetlerle ilgili verilen bilgiler tanı konulmasında önemlidir

Angina tanısında dikkatle alınmış anamnez çok önemli bilgiler verir. Ağrının yerleşim yeri, egzersizle ilişkisi, süresi, geçmeyen bir ağrı ise başlangıcı ,o ana kadar yapılan uygulamalar ve ağrının karakteri  araştırılır

Fizik Bulgular: Tamamen normal olabilir veya hastalar ağrı sırasında endişeli soluk görünümlü, terli olabilir. Ancak anginaya ait bir fizik muayene bulgusu yoktur. Geçici mitral yetmezliği üfürümü, 3. veya 4. kalp sesi, aort darlığı, hipertrofik kardiyomiyopatinin angina nedeni olduğu durumlarda bunlara has üfürümler duyulabilir. Tanı için aşağıdaki testler endikasyonuna göre belli bir algoritim ile yapılabilir

İstirahat EKG: Göğüs ağrısı tanımlayan her hastaya EKG çekilmelidir. Çoğu kez EKG normaldir. Ağrı sırasında iskemiye ait ST değişiklikleri, eski MI varsa buna ait bulgular saptanabilir. Istirahat EKG değişiklikleri olan KAH'da prognoz daha kötüdür. Bu hastalarda çoğu kere istirahat EKG ile yetinilmez ve  daha ileri testlere gereksinim duyulur.Bu testler:

Egzersiz elektrokardiyografisi: Egzersiz için bisiklet ergometre veya tredmil (koşubandı) kullanılabilir. Ülkemizde bisiklet kullanma alışkanlığı yaygın olmadığından koşubandı yeterli egzersiz düzeylerine ulaşma ve testin tanı değerini artırmak için daha uygundur.

Egzersiz sırasında herhangi bir derivasyonda 1 mm'den fazla horizontal veya aşağı eğimli ST çökmesi iskemi yönünden pozitif olarak kabul edilir. ST değişikliklerinin kalp hızı ile ilişkisinin ST kalp hızı eğimi ve ST- toparlanma indeksi ile araştırılması daha güvenilir bir yöntemdir. Egzersiz EKG'de saptanan ST çökmelerinin yeri hasta damarı göstermez.

Egzersiz EKG'nin tanı değerini arttırmak için EKG'ler deneyimli kişilerce ve klinik bilgilerin ışığında yorumlanmalı, EKG'de yalancı pozitifliğe neden olabilecek ilaç veya durumlar araştırılmalıdır. Egzersiz sırasında filtre edilmiş EKG'lerde saptanan, egzersiz bitiminde, filtre edilmemiş EKG'lerde görülmeyen, dinlenme döneminde 1 dakikadan önce kaybolan, kadınlarda yalnız inferior bölgeyi gören derivasyonlarda saptanan ST çökmelerinin yalancı pozitif olma şansı yüksektir). Yeterli egzersiz yapılabilir ve deneyimli kişilerce yorumlanırsa egzersiz EKG'nin iskemi saptamada duyarlılığı %70, düzeylerindedir..

Ambulatuar EKG: Stabil angina tanısında nadiren ezgersiz EKG ile elde edilene ek yarar sağlar. Holter izleme sırasında saptanan ST çökmelerinin KAH tanısında duyarlılık ve özgüllüğü egzersiz EKG'dekinden düşüktür.

Miyokard perfüzyon sintigrafisi (MPS): Çoğukez fizik egzersizle, yeterli egzersiz yapamayanlarda dipiridamol ve dobutamin gibi farmakolojik stres ajanlarıyla uygulanır. En sık kullanılan izotoplar talyum 201 ve teknisyuma bağlanan sestamibi ve tetrofosmin gibi ajanlardır. MPS'nin KAH tanısında duyarlılık ve özgüllüğü %90 düzeylerindedir. Tanı değeri egzersiz EKG'den fazla olup ayrıca iskemiyi lokalize etmek de mümkündür (52). Görüntülerin yorumlanmasında deneyim, MPS 'nin tanı değerini arttıracaktır.

MPS'de saptanan birden fazla damar bölgesinde defekt, akciğer/kalp talyum oranı artışı, geçici sol ventrikül dilatasyonu gibi bulgular yüksek riskli hastaların tanınmasında özgüllüğü çok yüksek parametrelerdir.

Stres ekokardiyografisi: İstirahatte yapılan ekokardiyografi kalp boşluklarının genişliği, duvar hareket bozuklukları ve ejeksiyon fraksiyonunu (EF) saptayarak indirekt olarak KAH tanısına yardımcı olur. Ayrıca kapak hastalığı, hipertrofik kardiyomiyopati gibi anginaya neden olabilecek diğer durumların dışlanmasını sağlar.

Fizik egzersiz yapıyormuş gibi  bazı farmakolojik  ajanlar kullanılarak kalbin iş yükü  arttırılarak uygulanan stres ekokardiyografisi iskemi lokalizasyonunu da gösterme amacıyla kullanılabilir, ancak pratik değildir. Dipiridamol, dobutamin, adenozin gibi ajanlar farmakolojik stres amacıyla kullanılmaktadır. Günümüzde ençok tercih edilen ajan dobutamindir. Dobutamin stres ekokardiyografisi, KAH tanısı yanında miyokard canlılığını gösterme amacıyla da kullanılmaktadır. Stresle oluşacak duvar hareket bozukluklarını belirleme görüntülerin değerlendirilmesinde deneyim gerektirir.

Koroner anjiyografi: Yapılan non invaziv testlerle koroner arter hastalığı şüphesi oluşmuşsa koroner anjiografi  yapılması önerilir. Koroner arter hastalığı tanısında kateter anjiyografi altın standart olarak kabul edilmektedir. Kateter anjiyografi, gerektiğinde balon anjiyoplasti ya da stent gibi tedaviye yönelik girişimsel işlemlerin yapılabilmesine de anında olanak sağlaması gibi avantajlara sahiptir. Türk Kardiyoloji Derneği  verilerine göre ülkemiz genelinde koroner anjiyografilerin yaklaşık 1/5’ine girişimsel işlem uygulanmıştır. Amerika Birleşik Devletleri’nde tüm koroner kateter anjiyografilerin 1/3’ünde balon anjiyoplasti ya da stent uygulamasına başvurulduğu, diğerlerinin yalnızca tanısal amaçlı yapıldığı bildirilmiştir. Girişimsel görüntüleme yöntemleri, özellikle selektif koroner anjiyografi, kritik koroner arter darlıklarının kateter yoluyla ya da cerrahi tedavisinin planlanmasında vazgeçilmez konumunu korumaktadır. 

Tıp uygulamalarında her girişim belirli oranda risk içerir Deneyimli merkezlerde ve deneyimli kişilerce yapıldığında çok düşük (%0,1) mortalite riski taşır.. Fakat günümüzde, Türkiye’de bir çok kardiyoloji merkezinde çok düşük risklerle koroner anjiografi yapılabiliyor. Koroner anjiografi lokal anestezi ile kol ya da bacak damarlarından kalp damarlarına yollanan bir kılavuzla koroner arterlerin radyolojik olarak görüntülenmesi yöntemidir. Koroner arter hastalığındaki en kesin tanı yöntemidir.

Multislice CT  (Çok Kesitli BT) anjio:

– Koroner arter anomalilerinin değerlendirilmesi,

– Atipik göğüs ağrısı olan  non invaziv testlerde şüphe plen hastalar,

– Klinikle uyumsuz ya da şüpheli test sonuçları (eforlu EKG, talyum, ekokardiyografi),

– Stres testi sonucu pozitif çıkan düşük riskli hastalar,

– Hafif-orta derece koroner kalsiyum skoru olan semptomatik hastalar,

– Stent açıklığının değerlendirilmesi,

– Greft değerlendirilmesi,

– Konvansiyonel anjiyografi yapılmasına olanak olmayan hastalarda uygulanabilir.

Konvansiyonel kateter anjiyografi koroner arter hastalığının değerlendirilmesinde aşılamayan uzaysal çözünürlüğü nedeniyle altın standart olmasına ve damar lümenini ve lümendeki daralmayı göstermesine rağmen, damar duvarını görüntüleyememektedir. Oysa, ÇKBT koroner arter duvarındaki lezyonları lümende darlığa neden olsun ya da olmasın gösterebilir. Bu özelliğe sahip diğer görüntüleme yöntemi intravasküler ultrasonografidir.

Çokkesitli BT’nin damar duvarındaki aterosklerotik süreci invaziv olmayan yolla görüntüleyebilmesi koroner aterosklerozun patogenezini açığa kavuşturmak açısından bilim dünyasında oldukça ilgi çekmektedir.Kontrastlı ÇKBT incelemede koroner arter lezyonlarının morfolojisi ve yoğunluk değerleri, plak yapısının invaziv olmayan değerlendirmesine olanak tanımaktadır.  ÇKBT anjio aynı zamanda stent açıklıklarının ve ekden bypass ameliyatı geçiren hastaların  greft açıklıklarının değerlendirilmesinde de çok  değerli bir tanı yöntemidir.

 

Koroner Arter Hastalığının Tedavisi:

Koroner arter hastalığı kronik ve ilerleyici bir hastalık olduğundan ömür boyu tedavi gerektirir. Öncelikle yukarıda belirtilen korunma tedbirlerinin alınması ve değiştirilebilecek  risk faktörlerinin  ortadan kaldırılması çok önemlidir. Koroner arter hastalığında, kullanılan ilaçlar (nitratlar, kalsiyum kal blokerleri ve beta bloker ilaçlar) koroner arterlerin genişletilerek ya da kalbin oksijen ihtiyacının azaltılarak anjina pektoris ataklarının önlenmesine yöneliktir. Ayrıca kanı sulandıran ve pıhtı oluşumunu engelleyen ilaçlar (asetilsalisilik asit ve diğerleri) enfarktüs geçirme riskini azaltır. Göğüs ağrısını başlatabilecek efordan 5 dakika önce alınan dil altı damar genişletici ilaçlar anjina pektoris’in ortaya çıkmasını engelleyebilir ya da ortaya çıkmış bir anjina pektoris atağını sonlandırabilir. Ancak tüm bu tedavilerin mutlaka doktorun önerisiyle yapılması gerektiği unutulmamalıdır

Hastaların anjiografi bulgularına görede  hastalara revaskülerizasyon denilen , hastalıklı koroner arter nedeniyle yeterince kanlanamayan ve gereken oksijeni temin edemeyek kalp kası bölgesine  giden kan miktarını arttırıcı işlemler uygulanabilir. Bunlar, girişimsel kardiyolojik yöntemlerden  balon anjioplasti ve balon-stent uygulamaları ile koroner bypass ameliyatı yöntemleridir.

Böyle bir yöntemin uygulanıp uygulanmayacağına, revaskülerizasyon gerekliliği varsada bu hastaların hangisine balon-stent hangilerine koroner bypass ameliyatı yapılacagına,  yapılan tetkikler sonrasında birçok değişken (hastalıklı damar sayısı, damardaki darlığın derecesi, kalp kasının kasılma gücü, hastanın ilaç tedavisine yanıtı, hastanın yaşı, vb…) kardiyoloji ve kalp ve damar cerrahisi uzmanlarınca ortak bir konseyde tartışılarak bütün parametreler  değerlendirilerek verilir. Bu nedenle her hasta için tedavi, o hastanın özel şartlarına göre oluşturulur

 

Koroner Arter Baypas Cerrahisi Endikasyonları:

1. Anginanın tıbbi veya invazif tedavi ile giderilmesinde başarısızlık: Şiddetli angina gelişen ya da tıbbi tedaviyi tolere edemeyen hastalarda, koroner anatomi PTKA'ya uygun değilse, tutulan damar sayısına bakılmaksızın semptomların giderilmesinde cerrahi faydalı olabilir.

2. Kararsız angina:Sol ana koroner veya ciddi 3 damar lezyonu ile beraber kararsız anjinalı hastalarda acil cerrahi endikasyonu vardır.

3. Sol ana koroner hastalığı (>%50): Bu darlığın en önemli yanı, tam tıkanma durumunda geniş bir miyokard sahasını hasarlama ve hastan hayatını kaybetme riskidir.. Tıbbi tedavi ile bu hastaların yıllık mortalitesi %5-10 olmaktadır.  Semptomatik ya da asemptomatik tüm hastalarda sol ana koroner lezyonu varsa ameliyat edilmelidirler.

 4. Sol ventrikül fonksiyonları bozulmuş semptomatik 3 damar hastaları: VA ve CASS randomize çalışmalarında, sol ventrikül fonksiyonları bozulmuş 3 damar hastalarında cerrahi tedavinin yaşam oranını arttırdığı saptanmıştır. Ciddi sol ventrikül disfonksiyonu olmayan üç damar hastalarında da eğer LAD proksimalinde şiddetli darlık varsa, noninvazif testlerle iskemi gösterilememiş olsa da KABC tavsiye edilmektedir.

5.LAD proksimalinde şiddetli darlık içeren semptomlu iki damar hastalarında ve şiddetli semptomlu veya sol ventrikül disfonksiyonlu tek damar hastalarında noninvazif testlerle iskemi gösterilebilmişse, operasyon önerilmektedir.

6. Postinfarktüs angina: Bu hastalar, submaksimal stres testi pozitif ise, yüksek risk altında sayılırlar. Dolayısıyla stres testi pozitif hastalara erken dönemde anjiyografik çalışma yapılarak lezyonlarına göre PTKA ya da cerrahi tedaviden biri seçilerek uygulanmalıdır. Bu hasta grubunda cerrahi tedavi sonrası uzun dönem yaşam oranları, kararlı ve kararsız anginal semptomlu hastalar gibidir.

6. Kardiyojenik şokla beraber akut miyokard infarktüsü: Bu sendromun mortalitesi %80'in üzerindedir. Bu hastalar intra-aortik balon pompasına bağımlı iseler, yalnızca tıbbi tedavi ile ölüm oranı %100'e yaklaşmaktadır. Bu hastalarda cerrahi tedavinin sağkalımı az da olsa etkilediğini gösteren çalışmalar vardır.

7. Anjiyoplastide akut tıkanma: Günümüzde PTKA yapılan lezyonların %90'ı, %1'in altında mortalite ile açılabilmektedir. İşlem sırasında hastaların yaklaşık %3'ünde, damar duvarında diseksiyona bağlı tromboz gelişimi nedeniyle oklüzyon ve miyokard infarktüsü gözlenmektedir. Bu durumdaki hastada angina, iskemik EKG değişiklikleri ve kardiyojenik şok ya da kardiyak arreste yol açabilen hemodinamik düzensizlikler oluşabilir. Başarısız PTKA nedeniyle acil cerrahi girişim insidansı %3-4, bu hastalarda Q dalgalı infarktüs insidansı %30-40 ve genel ölüm oranı %5-6'dır. İntrakoroner stent uygulamasıyla bu oranlarda önemli azalma olmuştur. Miyokard korunmasındaki gelişmeler ve tam revaskülarizasyon ile bu zor gruptaki cerrahi ölüm oranları azalma eğilimindedir.

8. Ameliyat sonrası semptomların tekrarlaması: Aterosklerozun ilerleyen doğası nedeniyle koroner baypas cerrahisini  yakip eden yıllarda h em nativ koroner damarlarda hem de kullanılan greftlerde zamanla tıkanma gözlenebilir. Bu hastalarda yeni bir cerrahi girişimin mortalitesi ilk girişimden 2-3 kat daha fazladır. Bu nedenle, LİMA grefti kullanılmış ve açık ise  reoperasyonlar yalnızca tıbbi ve girişimsel tedaviye yanıtsız semptomları olan hastalarda uygulanmalıdır. LİMA tıkalı olan hastalara ise cerrahi tedavi gerekir.

 

 





Ana Sayfa Hakkımda Yayınlanmış Makaleler
Yurt Dışı Yayınlar
Yurt İçi Yayınlar
Ameliyatlar Kalp Damar Cerrahisi
  • Kalbin Genel Anatomisi
  • Ateroskleroz Nedir?
  • Koroner Arter Hastalığı
  • Koroner Arter : Sık Sorulan Sorular
  • Koroner By-Pass Sonrası Yaşam
  • Kalp Kapak Hastalıkları
  • Mitral Kapak Darlığı
  • Mitral Kapak Yetmezliği
  • Mitral Kapak Prolapsusu
  • Aort Kapak Darlığı
  • Aort Kapak Yetmezliği
  • Kombine Kapak Hastalıkları
  • Kalp Kapak Ameliyatı Olacağım
  • Yapay Kalp Kapağı Olan Hastaların İzlenmesi
  • Konjenital (Doğumsal) Kalp Hastalıkları
  • Medya    İletişim


    MEGA TASARIM © 2013   |  Tüm Hakları Saklıdır. Kalp Damar Cerrahi Prof. Dr. Ünal AÇIKEL